氯氮平：扶我起来，我要再战五百年！
难治性精神分裂症和减少精神分裂症或分裂性情感障碍的自杀风险是FDA批准的氯氮平的两种适应症。氯氮平也可用于其他病症，超说明书使用具有不同程度的证据支持。本文目的是深化临床医生对这种独特药物的理解，并为其安全有效的使用提供临床指导。
超说明书使用的7个步骤
超说明书处方在医学中很常见，60%的抗精神病药物都属于超说明书使用，FDA对此的建议是“良好的医疗实践和患者的最大利益要求医生根据他们的知识经验和判断，选择合法有效的药物、生物制剂和装置”。图表列出了氯氮平超说明书使用时需要考虑的7个步骤以及氯氮平超说明书使用的证据支持。
双相障碍
越来越多的证据支持氯氮平对双相障碍的疗效：一项难治性双相障碍维持治疗的随机开放标签试验（参考文献7）；两项急性躁狂治疗的研究（参考文献8-9）；3例难治性双相障碍和精神病性患者，在急性躁狂发作期间使用氯氮平的超快速剂量滴定治疗（参考文献10）；在中国，氯氮平通常用于治疗双相，结果是积极的，一些临床医生认为氯氮平是这种适应症的一线治疗（文献11）。氯氮平治疗双相障碍有效性的最大的一个研究，是丹麦小组对1996-2007年间用氯氮平治疗的326例双相障碍患者（无精神分裂症谱系障碍史）进行的回顾性分析（文献12）。
重性抑郁障碍
一项回顾性分析比较了氯氮平治疗双相障碍和单相抑郁症的疗效，结论是双相障碍患者总体反应更好。大多数病例报告涉及精神病性抑郁症，一个病例讨论了氯氮平治疗3名精神病性抑郁症患者，报告抑郁和精神病性症状有显著改善。我们只找到了1例使用氯氮平治疗抑郁症状而没有精神病性症状的病例报告。该病例在13岁病毒性感染后产生了复发性抑郁、嗜睡和行为障碍。27岁时第一次住院，开始服用低剂量氯氮平。出院后氯氮平50-100mg/d，30个月无复发。虽然她的症状包括复发性抑郁，但她的整体临床表现似乎与Kleine-Levin综合征（也称为“睡美人”综合征）较为一致，而不是主要的情绪障碍。
边缘性人格障碍
治疗边缘性人格障碍（BPD）的主要途径是心理治疗，一些小型研究和病例分析了氯氮平对BPD的应用。对15名住院患者进行开放标签试验，氯氮平平均剂量250mg/d，结果多个平分量表有改善。在22例女性住院患者中，BPD症状严重性和攻击性事件的频率都显著降低，最大的改善发生在治疗的前6个月内。
物质使用障碍
越来越多的文献表明氯氮平可以减少酒精和非法药物的渴望。在151名诊断为精神分裂症和物质滥用的患者中，接受氯氮平治疗的患者酒精使用率显著降低。3年后，使用氯氮平的患者酒精使用障碍缓解率达79%，而使用其他抗精神病药的缓解比率为33.7%。在精神分裂症和大麻使用障碍患者中，氯氮平也显示了令人信服的结果。一项小型随机试验显示，氯氮平与大麻使用显著减少相关，但与总体症状反应或功能水平无关。动物研究表明氯氮平可调节可卡因的摄入。
文献不支持氯氮平单独用于酒精或非法药物使用障碍，但可以用在精神分裂症和共患物质使用障碍的患者中。
自杀
为期2年的国际自杀预防试验（InterSePT）是第一个支持氯氮平降低患者自杀行为风险的证据，InterSePT的数据包括抑郁症状和原发性精神障碍患者绝望的改善。氯氮平对5-羟色胺受体的作用可以解释它对自杀的影响。大多数关于氯氮平治疗自杀的报告涉及精神分裂症或分裂情感性障碍患者。我们只发现了一例氯氮平用于双相情感障碍复发性自杀的公开报告，作者描述在其他的干预措施（包括ECT）无效后，患者服用氯氮平，自杀意念、自杀企图和住院治疗显著减少。
攻击性
对于攻击性行为的治疗，FDA尚没有批准相关药物，许多临床医生会处方非典型抗精神病药物。除了氯氮平，其他药物对于减少攻击性的疗效是不明确的。氯氮平对攻击性的改善，可能是因为其独特且广泛的多巴胺和5-羟色胺能活性的结果。
氯氮平已被证明可减少精神分裂症或分裂情感性障碍患者的长期攻击性，还有7例对非精神病患者的反社会人格障碍的研究，也显示了氯氮平对冲动行为和愤怒的控制。2例严重精神发育迟缓的患者，在从利培酮换药为氯氮平后，他们的自我伤害行为和攻击性也显著降低。
运动障碍
帕金森氏病。氯氮平治疗运动障碍最广泛的证据涉及帕金森病（PD）患者，精神科医生常给老年人处方氯氮平，特别是低剂量的氯氮平治疗PD患者的精神病性症状。由于锥体外系副反应的可能性较低，氯氮平和喹硫平是两种最常用于治疗PD患者的抗精神病药。
迟发性运动障碍。氯氮平用于迟发性运动障碍的回顾性研究中，30例患者中有43%的表现出改善，特别是伴有肌张力障碍的患者。病例报告和其他相关性回顾分析均支持氯氮平作为迟发性肌张力障碍的单一疗法。
亨廷顿舞蹈症。一项随机双盲研究发现，使用氯氮平治疗亨廷顿舞蹈病疗效不大。作者得出结论，尽管某些患者能够耐受足够高的剂量来改善舞蹈病，但临床医生在使用时需谨慎考虑。
老年患者的预防措施。当使用氯氮平治疗老年人的运动障碍，特别是伴有痴呆的老年人时，需要格外谨慎。所有抗精神病药物，包括氯氮平，都有“黑盒子”警告，它们会增加老年痴呆患者的死亡率。
William J. Brianne M. Rediscovering clozapine:Clinically relevant off-label uses. Psychiatry. 2016 October;15(10):51-61
小编/责编：李红玲
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